ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ДОЛЖНА СТАТЬ ХОРОШЕЙ ПРИВЫЧКОЙ

Найти и обезвредить четыре группы

– Сара Хайдаровна, давайте сначала обозначим предмет нашей беседы: что такое диспансеризация?
– Этим термином оперировали еще в Советском Союзе. Однако впервые всеобщую диспансеризацию в стране объявили лишь в 1986 году. Правда, не успев начаться, она фактически замерла с началом перестройки. Сегодня о диагностических мероприятиях говорят как о превентивной медицине, цель которой – выявление и профилактика четырех групп заболеваний, влияющих на качество и продолжительность жизни. Это болезни системы кровообращения, злокачественные новообразования, сахарный диабет и хронические болезни легких. Подобный чекап организма особенно важен после 40 лет, когда появляются сердечно-сосудистые риски. Кроме того, с возрастом повышается и вероятность развития онкологии.
Если говорить проще, диспансеризация – это бесплатное комплексное медицинское обследование, позволяющее оценить состояние здоровья человека и выявить опасные заболевания на ранней стадии. По сути, она соответствует критериям идеальной медицины, поскольку профилактика и есть самое лучшее лечение. Согласно статистике, каждому пятому пациенту по итогам этого медосмотра ставится диагноз, требующий постоянного наблюдения докторов. Своевременное обнаружение проблемы по принципу «найти и обезвредить» позволяет выиграть драгоценное время и выйти победителем в борьбе с болезнью.
Современные системы скрининга, раннего выявления заболеваний (эквивалент российской диспансеризации), в настоящее время действуют во многих развитых странах. Согласно рекомендации ВОЗ, они должны быть ориентированы не только на раннее обнаружение хронических неинфекционных заболеваний, являющихся основными причинами смертности населения как в развитых, так и в развивающихся странах мира, но и на установление факторов риска их развития. Отказ от курения, контроль артериального давления, рациональное питание, достаточный уровень физической активности, ограничение употребления алкоголя, нормализация массы тела расцениваются как важнейшие условия для улучшения прогноза и снижения уровня инвалидности и смертности населения.
Сегодня диспансеризация является одним из приоритетных направлений национального проекта «Здоровье» и регулируется приказом Минздрава РФ «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения», в соответствии с которым мы и работаем.
– Почему делается акцент на заболеваниях именно этих четырех групп?
– Россияне чаще всего получают инвалидность или умирают от сердечно-сосудистых заболеваний, злокачественных новообразований, сахарного диабета и хронической обструктивной болезни легких. Важная задача диспансеризации – снизить риски их развития: диагностировать и эффективно бороться с высоким артериальным давлением, повышенным уровнем холестерина, глюкозы в крови, курением и злоупотреблением алкоголем, вредными пищевыми привычками, избыточным весом и низкой физической активностью.
Программа скрининга разработана с учетом всех достижений современной российской науки и результатов международных исследований. Она включает в себя привычный плановый осмотр, а также ряд дополнительных исследований – анализы крови, ЭКГ и т.п. Если результаты в норме, то терапевт проведет профилактическое консультирование. При выявлении отклонений, указывающих на заболевания, пациенту предложат пройти второй этап диспасеризации.

– Предлагаемый скрининг может пройти любой желающий?
– При наличии полиса ОМС бесплатную диспансеризацию раз в три года могут пройти граждане в возрасте от 18 до 39 лет. В 2024-м на обследование ждут россиян, родившихся в 1985-м, 1988-м, 1991-м,
1994-м и далее по 2006 год включительно. Чтобы было проще запомнить: если возраст человека в год рождения кратен трем, но меньше 40, надо идти на обследование.
После 39 лет диспансеризацию необходимо проходить ежегодно. Почему? Возраст от 40 до 65 для человека является отрезком времени, когда увеличивается риск развития заболеваний, которые находятся на ранней стадии, или имеются только факторы риска их появления. Утвержденный государственной программой чекап позволяет установить наличие проблемы и провести своевременное лечение.
Если человек не нашел свой год рождения в перечне, он может пройти профилактический медосмотр в поликлинике по месту жительства. Но последний предполагает меньше исследований.

На главный вопрос получить ответ

– Давайте чуть подробнее остановимся на том, что же включает в себя диспансеризация?
– Первый этап мероприятия содержит ряд обязательных исследований и консультацию терапевта. Врач оценивает состояние здоровья человека и дает маршрутный лист с указанием специалистов, у которых нужно побывать на приеме, а также перечень необходимых обследований. Советую заранее познакомиться с информацией о том, как правильно подготовиться к ним.
Для выявления рисков пациентов в возрасте от 18 до 39 лет в ходе первого этапа попросят ответить на стандартные вопросы, касающиеся образа жизни. Произведут расчет индекса массы тела, измерят артериальное давление. Результаты анализов крови на холестерин и глюкозу расскажут об отсутствии или наличии признаков начинающегося заболевания. В перечень необходимых исследований входит также определение относительного сердечно-сосудистого риска (с 18 до 39 лет – один раз в год), ЭКГ в покое (с 35 лет ежегодно), флюорография, измерение внутриглазного давления, осмотр кожи и слизистой рта, пальпация щитовидной железы и лимфоузлов для выявления возможных новообразований.
Тем, кто перешагнул 40-летний возраст, врач назначит дополнительные обследования: крови – на гемоглобин, лейкоциты и скорость оседания эритроцитов; кала – на скрытую кровь (для выявления полипов толстого кишечника и колоректального рака, до 64 лет проводится раз в два года, в возрасте от 65 до 75 лет – ежегодно). Также потребуется определение абсолютного сердечно-сосудистого риска (до 64 лет ежегодно), измерение внутриглазного давления (ежегодно) и проведение эзофагогастродуоденоскопии для выявления заболеваний ЖКТ (один раз в возрасте 45 лет и старше).
В рамках диспансеризации выполняются отдельные виды обследований для мужчин и женщин. Последним ежегодно с 18 лет рекомендуется осмотр у врача-гинеколога. С 18 до 64 лет раз в три года им необходимо сдавать мазок с шейки матки, а с 40 до 75 лет – раз в два года проходить маммографию. Что поможет обнаружить на ранней стадии эти женские заболевания, которые зачастую протекают незаметно, но именно они лидируют в списке смертельных болезней.
Мужчинам в возрасте 45, 50, 55 и 60 лет, а также в 64 года рекомендуется сдать анализы на выявление рака предстательной железы.
В конце первого этапа диспансеризации врач-терапевт осмотрит кожные покровы, слизистые губ и ротовой полости, пропальпирует щитовидную железу и лимфатические узлы, так как их увеличение сигнализирует об определенных проблемах в организме. Если по результатам первого этапа отклонений в состоянии здоровья не обнаружится, диспансеризация завершается.

– Если проблемы есть?
– В этом случае потребуется второй этап диспансеризации, в ходе которого терапевт может назначить дополнительное обследование и направить человека к узким специалистам. Если у пациента обнаружатся какие-то заболевания, его возьмут под диспансерное наблюдение в поликлинике по месту жительства. При необходимости направят на специализированное или высокотехнологичное медицинское лечение.
Чтобы было правильное понимание ситуации, приведу такой пример: если прийти на прием к стоматологу до появления боли, лечение пройдет и быстрее, и с минимальными потерями для здоровья. Для мужчин, думаю, будет понятным пример с автомобилем, на техобслуживание которого они нередко обращают гораздо большее внимание, чем на состояние своего организма.

– Вопрос с COVID-19 ушел с повестки дня. Однако его последствия продолжают сказываться на здоровье тех, кто переболел им. Диспансеризация предполагает что-то отдельное для них?
– Для тех, кто перенес коронавирус на фоне уже имеющихся хронических заболеваний, предлагается углубленная диспансеризация. Если в медкарте нет данных о перенесенном ковиде, но есть подозрение, что он все-таки был, можно пройти расширенное обследование. Оно включает в себя измерение сатурации (концентрации кислорода в артериальной крови), тест с 6-минутной ходьбой, спирометрию, анализ крови на концентрацию D-димера, а также общий и биохимический анализ крови.
По итогам анализов терапевт еще раз осмотрит пациента и предложит индивидуальную схему укрепления здоровья.

– Где можно пройти диспансеризацию?
– В поликлинике или другом медучреждении, к которому гражданин прикреплен по месту жительства. В республике сегодня работают еще и 22 центра здоровья, в том числе пять детских, а также мобильные пункты и врачебные амбулатории, в которых также можно пройти первый этап диспансеризации. Планируется, что в текущем году это обследование будет организовано прямо на работе либо в поликлиниках недалеко от нее.
Центры здоровья предназначены для молодых людей, у которых еще нет хронических заболеваний, но есть факторы риска. И с этими угрозами надо работать, чтобы исключить развитие опасных болезней. По факту на прием часто приходят и бабушки, и дедушки – никому не отказываем. Хорошие результаты показывают мобильные центры здоровья, медицинские комплексы, установленные на базе шасси «КамАЗ».
Ежегодно с 2019 года с апреля по октябрь включительно в респуб­лике проводится акция «Здоровая республика – здоровый регион». Шесть автопоездов выезжают в населенные пункты по шести маршрутам – уфимскому, дуванскому, нефтекамскому, октябрьскому, стерлитамакскому и белорецкому. Передвижные центры здоровья оснащены флюорографами и маммографами. В состав бригад входят специалисты республиканских учреждений, передвижной диагностический комплекс РКБ им.Куватова, кардиомобиль Респуб­ликанского кардиоцентра. У нас в прошлом году был случай, когда инфаркт миокарда выявили прямо в ходе этого мероприятия. Человека спасли!
Диспансеризация – это не формальность, как полагают некоторые. Задача медиков состоит в том, чтобы человек пришел не тогда, когда заболел, а раньше. Надо найти время для себя, для своей семьи. Особенно это касается женщин, которые забывают о важном правиле «надень кислородную маску сначала на себя».

– Как можно записаться на диспансеризацию?
– Через портал «Госуслуги», непосредственно в поликлинике по месту прикрепления, там же через инфоматы либо через единую региональную службу «122». Для прохождения диспансеризации потребуются паспорт и полис.
Работающим совсем не обязательно дожидаться отпуска или брать отгул за свой счет. С 1 января 2019 года вышел федеральный закон, согласно которому работодатель обязан предоставлять своим сотрудникам один день для ее прохождения с сохранением зарплаты, людям предпенсионного и пенсионного возраста – два дня. Для этого достаточно написать заявление и согласовать время для прохождения обследования. Но работающее население, к сожалению, даже этим не пользуется.
Работодатели в этом вопросе должны занимать активную позицию. Представители крупного и среднего бизнеса, кстати, начали понимать: если работники здоровы, то их затраты уменьшаются.

Диспансеризация выходного дня

– Если жители из районов рес­публики работают и живут в Уфе, они должны проходить диспансеризацию у себя дома по месту прописки?
– Нет. Если человек живет и работает в столице республики, но прописан в другом месте, он может открепиться от своей поликлиники и закрепиться в той, где готов получать медицинскую помощь и пройти диспансеризацию. Согласно закону, такое разрешается, необходимо лишь написать заявление.

– Как проходит диспансеризацию маломобильная часть населения?
– Специалисты могут выехать к таким людям домой. Некоторые исследования – взятие крови и ЭКГ – можно провести в домашних условиях. Однако такие технически сложные процедуры, как маммография или рентген, доступны только в больничных учреждениях.
В субботу в поликлиниках, когда врачи менее загружены, проводим диспансеризацию выходного дня. Причем принимаем всех. Удобства созданы, но самая главная наша беда – это то, что люди не понимают, насколько это важно для них самих. Нередко приходится слышать, мол, за рубежом все хорошо. Там, чтобы попасть к узкому специалисту, тоже следует записаться заранее и достаточно длительное время дожидаться своей очереди.

– Непосвященному человеку сложно понять, чем отличается диспансеризация от профилактического осмотра.
– Задачи общие: выявить проб­лемы на ранней стадии и определить предрасположенность к каким-либо заболеваниям. Однако число исследований при осмотре меньше. В один и тот же год нельзя пройти одновременно медосмотр и диспансеризацию.
– Вопросы демографии, которые в последнее время вышли на первый план, нашли отражение в планах диспансеризации?
– Вице-премьер РФ Татьяна Голикова объявила, что в новой программе предусмотрена диспансеризация мужчин и женщин с целью оценки их репродуктивного здоровья. Была информация о том, что с 2024 года в ходе диспансеризации можно будет сдать анализ крови на антитела к гепатиту С.

– Диспансеризация, о которой мы сегодня говорим, в России не носит обязательного характера. В других странах при ее непрохождении, вследствие чего может быть упущено заболевание, недисциплинированному пациенту придется частично оплачивать лечение уже из своего кармана.
– Я была в Германии в 2012 году. Там, допустим, организовывается кампания по вакцинации, и все жители в ней активно участвуют. Объявляется диспансеризация, и все ее проходят. Поинтересовалась: как же удается добиваться такого ответственного отношения к своему здоровью? Оказывается, все вопросы решаются через финансовое поощрение или наказание.
То есть, если человек игнорирует то, что государство дает возможность пройти бесплатно, страховка выплачивается не в полном объеме. И в случае болезни свое лечение ему придется оплачивать самому – частично или полностью. У нас этот механизм пока не работает. Возможно, поэтому, если в России скорую помощь вызывают чаще всего по поводу гипертонического криза, то в европейских странах таких ситуаций практически нет благодаря именно профилактике.

– Может быть, люди привыкли к бесплатной медицине, которая на деле таковой не является, поэтому не всегда ее оценивают по достоинству?
– К сожалению, зачастую так и есть. Исходя из своих наблюдений, могу сказать, что диспансеризация нередко нужна не населению, а медикам. Мы ходим, приглашаем, обзваниваем. Страховые компании подключаются к этому вопросу. Иной раз складывается мнение, что человек в собственном здоровье и не заинтересован, хотя на 50 процентов оно зависит именно от его образа жизни.
Мне вспоминается случай, когда на одном из прямых эфиров на телевидении один молодой человек с некоторым вызовом задал мне такой вопрос: «Я прошел вашу (!) так называемую диспансеризацию. И что дальше?» Если считать, что отдых после работы заключается в возлежании на диване перед телевизором, да еще с бутылкой пива, то о каком здоровье в этом случае может идти речь?
Для того чтобы быть здоровым, нужно много трудиться. Мы получаем здоровье при рождении: кто-то больше, кто-то меньше, а потом бездумно тратим его и требуем от кого-то, чтобы организм был крепким. А что ты сам лично делаешь, чтобы так и было? Ходишь пешком, питаешься правильно, пьешь достаточное количество воды, проходишь диспансеризацию регулярно? У организма имеется большое количество защитных компенсаторных реакций, которые до определенного времени позволяют жить «на автомате», не ощущая проблем. Когда система компенсации начинает сбоить и появляются неприятные ощущения в виде боли, человек понимает, что ситуация выходит из-под контроля. Но время может быть упущено, тогда как можно было вовремя заметить и предупредить развитие серьезных осложнений.

– Согласитесь, нельзя исключать в этой цепочке еще и вдумчивого доктора, его квалификацию и желание помочь пациенту быть здоровым. Есть такое распространенное негативное мнение, что никому из врачей пациент в ходе диспансеризации не нужен. Мол, поликлиники только деньги зарабатывают, поэтому все проводится для галочки.
– За диспансеризацией стоит работа не отдельно взятого специалиста, а целой команды. Если возникает какое-то сомнение, можно записаться на прием к другому специалисту. Разумеется, какие-то сбои исключать нельзя. Но даже здесь стоит делать акцент на том, что речь идет о здоровье конкретного человека, который по отношению к себе является заинтересованной стороной, а потому он должен делать все возможное, чтобы получить объективную картину состояния своего организма.
И позволю себе напомнить один из законов Мерфи, который гласит: если вы три часа не можете включить прибор, прочтите, наконец, инструкцию. В приказе, по которому мы работаем, четко прописана зона ответственности медиков и пацентов. Последние должны пройти различные исследования, а потом при необходимости попасть на прием к своему участковому терапевту, пройти дообследование и лечиться. И в обязательном порядке задуматься о корректировке своего образа жизни, чтобы быть здоровым.

Реакция на нездоровый образ жизни

– Сара Хайдаровна, скажите, почему диспансеризация стала актуальной именно в последнее десятилетие?
– Как вы думаете: по какой причине в дореволюционной России в основном умирало население? Правильно, от инфекционных заболеваний. Стоило заболеть одному, и воздушно-капельным путем заражалась вся семья. Поэтому была высокая младенческая и детская смертность. Сегодня мы практически забыли про эти болезни. Ковид нам напомнил, что это такое и насколько опасно. Я даже помню из своего детства людей с рябинками на лице – следами натуральной оспы. В эпоху вакцинации инфекционные заболевания нам удалось загнать в определенные рамки, они стали вакциноуправляемыми. Хотя при наличии даже 90 процентов привитых при появлении инфекции остальные десять могут заболеть.
Сегодня на повестку дня вышли неинфекционные заболевания. Почему это произошло? У нас изменился характер питания. Стрессовые ситуации сопровождают людей с рождения. Мы за день получаем столько информации, сколько наши предки, возможно, не получали за всю жизнь. Много едим. Ведем малоподвижный образ жизни. Все это привело к росту неинфекционных заболеваний. Это четыре группы болезней – системы кровообращения, органов дыхания, онкологии и эндокринные, которые и обуславливают 76 процентов смертей в нашей стране.
Мы полагали, что ковид внесет какие-то изменения в эту сложившуюся картину. Нет. От коронавируса умирали, но данная структура по болезням так и осталась в неизменном виде. Поэтому диспансеризация направлена на выявление ранних факторов риска перечисленных смертельных заболеваний. Порядок диспансеризации у нас менялся три раза с тем, чтобы сконцентрироваться именно на их выявлении, а также факторов, приводящих к ним.

– Где-то прочитала, что во время диспансеризации можно обнаружить шесть видов рака. Это так?
– Да. Во-первых, это онкозаболевания наружной локализации (на коже), которые врач может увидеть невооруженным глазом. Мазок на цитологию определит наличие или отсутствие рака шейки матки. Кал на скрытую кровь выявит злокачественные новообразования в толстом кишечнике. Результаты исследования у мужчин на простат-специфический антиген (ПСА), вещество в крови мужчин, концентрация которого может измениться в ответ на изменение простаты, укажет на болезнь. Флюроография выявит рак легких. Маммография – онкопатологию в молочных железах у женщин.
Мы делаем все обследования в строгом соответствии с приказом, по которому, как я уже говорила, работаем. Иногда приходится слышать: мол, соседу сделали и то, и другое, а мне совсем иное, в чем причина? Хочу еще раз обратить внимание: в каждой возрастной группе свой список исследований. Чем старше человек, тем этот перечень объемнее.
Во время осмотра, обращаю еще раз внимание, можно выявить высокое артериальное давление, повышенный холестерин, сахар в крови. Самого заболевания, возможно, еще и нет, но уже есть факторы риска, которые могут привести к болезни. Можем констатировать низкую физическую активность. Обратим внимание на вредные привычки. Когда начинают «сигнализировать» факторы, уже на этом этапе можно многое отрегулировать. Необходимые рекомендации мы даем. Но при этом должно быть понимание, что человек сам несет ответственность за свое здоровье, поэтому он должен поменять питание, добавить двигательную активность. Если есть необходимость в уточнении диагноза, направляем на другие обследования, то есть пациент никогда не остается на полпути с невыясненной ситуацией в состоянии здоровья.

– В каких случаях направляют на второй этап диспансеризации?
– По результатам первого этапа выясняются риски и возможные признаки развития хронических заболеваний. При необходимости для уточнения диагноза пациента могут направить на второй этап. Он включает в себя дополнительные обследования и консультацию узких специалистов. При выявлении хронических заболеваний ему назначают соответствующее лечение.
После того как все исследования и консультации в рамках диспансеризации останутся позади, обследованному человеку присваивается группа здоровья. Первая означает, что у него на данный момент отсутствуют хронические неинфекционные заболевания и риск столкнуться с ними в ближайшее время минимален. Вторая группа говорит об отсутствии заболеваний, но акцентируется внимание на опасности их развития, на что указывают данные анализов. Третья группа указывает на хронические патологические процессы (сердечно-сосудистые, онкологические и другие). Здесь обязательны диспансерное наблюдение вкупе с лечебными и реабилитационными мероприятиями.

– Прошло более десяти лет с начала диспансеризации. Можно ли говорить о каких-то результатах этой важной работы?
– В 2009 году в стране до начала диспансеризации были открыты центры здоровья: 502 – в России, 12 – в Башкортостане. В настоящее время в республике их 22, в том числе пять детских. Почему-то часть населения до сих пор о них не знает, а многие не только наслышаны, но и активно ими пользуются. 10-12 процентов пациентов, по нашим данным, ежегодно приходят в центры здоровья. И у них есть результат, они работают над собой. Причем, мы обратили внимание: приходят с детьми, со своими вторыми половинками.
У нас потихоньку формируется слой населения, ответственно подходящего к своему здоровью. Свежий пример: на днях познакомилась с женщиной достаточно пожилого возраста, которая с «Аграрного университета» приезжает в фитнес-центр на улицу Менделеева два раза в неделю. Часть пути в обязательном порядке проходит пешком, а потом занимается растяжкой и плаванием. Вот пример того, когда человек хочет быть здоров и работает над этим!
Среди молодежи сегодня много тех, кто не пьет, не курит, дружит со спортом. Они понимают, что, приобретая сигареты и пиво, они за свои деньги покупают болезни. Конечно, позиция государства в отношении спиртного – это палка о двух концах, поэтому мне очень импонирует конкурс «Трезвое село». Хорошая практика была в Советском Союзе, когда по всей стране в кафе и столовых устраивался «рыбный день». Содержание соли в хлебе контролировалось от Москвы до самых до окраин, он выпекался строго по ГОСТу. Сегодня многие страны приняли программу снижения содержания в хлебо-булочных изделях соли, которая напрямую влияет на артериальное давление.

– О чем говорит статистика по итогам диспансеризации 2023 года в Башкортостане?
– Диспансеризацию и профилактические медосмотры в 2022-м должны был пройти 1262004 жителей региона, в 2023-м уже 1485067. Картину своего состояния здоровья за одиннадцать месяцев ушедшего года, пройдя профилактические медосмотры и первый этап диспасеризации, узнали 1392543 жителя республики, 93,8 процента от годового плана.
Впервые за этот период выявлено более 264527 случаев заболеваний. На первом месте идут болезни системы кровообращения – 50994 случая, на втором – органов пищеварения (26 096), на третьем – органов дыхания (7264).
Из числа социально значимых заболеваний впервые обнаружено 20 случаев туберкулеза, 1215 – злокачественных образований, 4410 – сахарного диабета, 27044 – болезни, характеризующиеся повышенным давлением, 3024 факта ишемии сердца.
В 2024 году перед первичным звеном здравоохранения ставится задача – оценить состояние здоровья уже 70 процентов населения страны. Поэтому стараемся, несмотря на сложности в работе. К сожалению, идет большой отток врачей в частные клиники, потому что в государственных большая нагрузка и низкие зарплаты. Кадровый вопрос пока все еще остается острым.

– Если бы у вас была возможность обратиться напрямую к жителям республики, что бы вы им сказали?
– Дорогие мои соотечественники, ваше здоровье в ваших руках! Диспансеризация – это важный элемент культуры здоровья современного человека, заинтересованного в том, чтобы исключить риски, связанные со здоровьем.
Для этого существует понятная схема записи на исследование. Есть дополнительные оплачиваемые выходные дни для работающих граждан. Пройдите диспансеризацию, чтобы знать состояние своего здоровья! Важно в коллективах проводить профосмотры. Как-то в бытность моей работы главврачом, коллега по охране труда напомнила мне о том, что подошло время для прохождения профилактического медосмотра для нашего коллектива. В итоге у меня самой обнаружились факторы риска нескольких заболеваний.
Должна быть здоровая настороженность! И у врача, и у населения. Надо задавать себе этот воп­рос ежегодно: в прошлом году у меня было все нормально, а что в этом? Почему эти заболевания, на которые акцентируется внимание в ходе диспансеризации, актуальны? Потому что они проходят бессимптомно в начальной стадии. А когда появляются признаки, бывает уже поздно. Та же онкология, та же гипертония, которую мы называем молчаливым убийцей. Многие люди даже не подозревают об этой ситуации. Своевременно выявляйте болезни, отрицательно влияющие на качество и продолжительность нашей жизни.

Цифры и факты
До 40 процентов всех смертей в стране приходится на лиц, не достигших 60 лет.
Коррекция таких факторов риска, как курение, алкоголь, нездоровое питание и низкая физическая активность, позволяют предотвратить 80 процентов случаев ишемической болезни сердца, инсультов, сахарного диабета и 40 процентов рака.